political economy of public health

Медицина как локомотив экономики развитых стран в период пандемии.

Почему не в России?

Андрей Рагозин
кандидат медицинских наук
Николай Прохоренко
кандидат экономических наук
Ирина Чаленко

fom fb (там ещё предъуведомление и каменты, как бес них?)

Эпидемия (как и война) не отменяет разделение труда и не прекращает экономический обмен, а лишь меняет структуру спроса и механизмы его удовлетворения. Тем самым сокращение производства в одних отраслях сопровождается его ростом в других секторах экономики. В первую очередь окно возможностей открывается для здравоохранения: спрос на его услуги и осознание их потребительской ценности в условиях эпидемии растут с колоссальной скоростью.

Поэтому вызванное эпидемией падение производства в развитых странах будет в первую очередь возмещаться ростом медицинского сектора и смежных с ним отраслей. Причина проста. Здравоохранение этих стран не только борется с эпидемией (создавая условия для восстановления нормальной жизни и экономики в целом), но и создает колоссальный спрос для рынка труда и других отраслей, а также производит большой объем добавленной стоимости, увеличивая ВВП и обеспечивая его соответствие денежной эмиссии (Таблица 1).

Покажем это на примере США - страны с уникальным свойством трансформировать любую катастрофу в экономический рост. Американское здравоохранение обеспечивает высокооплачиваемой работой каждого одиннадцатого американца, а произведенная им валовая добавленная стоимость (GVA) составила в 2017 году 6,2% ВВП. Сопоставимый объем GVA (7,64% ВВП) в 2017 году создал весь финансовый сектор США: банки, страховщики, управляющие компании и пенсионные фонды.

При этом з обеспечивает высокооплачиваемой работой почти каждого десятого американца, а сформированный им спрос на продукцию других отраслей и труд в 2017 году составил 17,1% ВВП (данные ВОЗ). Тем самым на 1% ВВП затрат американское здравоохранение создает 0,36% ВВП GVA, а его прямой общий вклад в экономику в 2017 год - 23,3% ВВП США. И это - без учета мультипликативного эффекта медицины и её «гудвилла» в виде сохранения жизни, здоровья и трудоспособности американцев. Поэтому во время эпидемии многие отрасли в США падают – а медицинский сектор быстро растёт, привлекая капитал, труд и мозги. Если до эпидемии он составлял около четверти американской экономики, то к концу эпидемии он, возможно, будет приближаться к трети.

Увы, сегодня этот путь восстановления экономики для России недоступен. Если в развитых странах здравоохранение - королева экономики, то в России это Золушка, формирует скромный спрос для других отраслей и почти не генерирует добавленную стоимость. Видимо, из-за её статистической незначительности Росстат агрегирует данные здравоохранения с социальными услугами.

Почему так по-разному работает институт, который в России и развитых странах занимается одним и тем же – лечит людей и уберегает их от болезней?

Труд врача в развитых странах всегда считался производительным – создающим добавленную стоимость. Поэтому цена общедоступных медицинских услуг там формируется добавлением к их себестоимости наценки - новой стоимости сохраненного и восстановленного врачами человеческого капитала: здоровья и трудоспособности людей, их трудового долголетия, лояльности работодателям, экономической и покупательной активности

Именно об отнесении затрат клиник на себестоимость и величине наценки спорят и договариваются участники тарифных соглашений в развитых странах. Отсюда разница в ценах на медицинские услуги. Они дешевле, например, в европейских странах с социальным страхованием, где действуют соглашения о максимальной оплате труда врачей, государство предоставляет частным клиникам гранты на «тяжелое» оборудование (амортизация которого не включается в себестоимость), а страховщики – некоммерческие организации, учрежденные ассоциациями работодателей и профсоюзами, которые заинтересованы в снижении страховых взносов. Напротив, в США коммерческие страховщики и клиники объединены интересом в высокой марже и выступают единым фронтом против плательщиков за медицинскую помощь в лице правительства и работодателей, амортизация «тяжелого» оборудования обычно включена в себестоимость медицинских услуг, а врачебные ассоциации успешно торпедируют дискуссии о космических гонорарах американских врачей. Поэтому США - рекордсмен по ценам и затратам на медицинскую помощь.

Ценообразование по методу «себестоимость плюс наценка» делает возможным инновационный цикл и товарно-рыночные отношения в здравоохранении. Поэтому общедоступная медицинская помощь в развитых странах – не «бесплатные» гарантии государства, а коллективно потребляемый товар, солидарно оплаченный всем обществом: государством, работодателями и населением. В странах с социальным страхованием работники платят из своих зарплат страховые взносы солидарно с работодателями, а самозанятые и платежеспособные неработающие – солидарно с государством. В странах с бюджетной моделью «единого плательщика» граждане лично платят целевой (медицинский или социальный) подоходный налог.

Из личного участия граждан в солидарной оплате общедоступной помощи – полноценность их прав потребителей, в том числе право выбора клиники и врача. Тем самым клиники получают мотив конкурировать за пациентов и бороться за рентабельность, снижая себестоимость и повышая полезность общедоступных медицинских услуг. Их оказанием заняты как некоммерческие, так и коммерческие (государственные и частные) организации, которые обязаны формировать прибыль, отличаясь лишь её использованием. Коммерческие выплачивают часть прибыли собственникам как доход на вложенный капитал, некоммерческие используют прибыль на свое развитие. В результате труд врачей становится производительным, а здравоохранение развитых стран работает как остальные отрасли экономики - привлекает инвестиции и генерирует добавленную стоимость, в которой доля заработной платы сопоставима с долей прибыли.

Напротив, Россия унаследовала от СССР, с одной стороны, отношение к общедоступной медицинской помощи как к «бесплатным» гарантиям государства. Как и в Советском Союзе, граждане не участвуют в солидарном финансировании здравоохранения - оно возложено на государство и работодателей, которые из собственных средств платят взносы ОМС за своих работников. С одной стороны, если граждане не участвуют в оплате медицинской помощи – значит, у них не может быть прав потребителей. Отсюда «прикрепление» пациентов к поликлиникам и отсутствие у них права на выбор врача и клиники. С другой стороны, ни одно государство в мире не может адекватно финансировать современную медицину без солидарного участия населения, а дефицитная система может быть только распределительной. Отсюда декоративный характер товарно-рыночных отношений в нашем здравоохранении, недофинансирование программы государственных гарантий и их дублирование платными услугами. По данным Всемирного Банка доля личных (out-of-pocket) медицинских платежей россиян достигла уровня стран «третьего мира» - 40% национальных расходов на здравоохранение. Для сравнения, американцы достают из личных карманов лишь 11% расходов США на медицину.

С другой стороны, политэкономическая модель нашего здравоохранения по-прежнему построена на догматизированных в СССР представлениях К.Маркса о труде врача как «непроизводительном» - не создающем добавленную стоимость. Поэтому медицинские услуги оплачиваются ОМС и бюджетом по по-советски - без наценки по нормативной себестоимости. Разница в том, что в советском здравоохранении нормативная себестоимость была близка к фактической благодаря государственным ценам, единой отраслевой системе оплаты труда и централизованному восстановлению основных средств. Однако за 30 лет после отказа от советского финансирования клиник по смете в пользу страховой оплаты их услуг в России так и не появилась единая система учета их затрат. Лечебные учреждения сами определяют учетную политику - как им удобнее. Поэтому никому не известна фактическая себестоимость медицинских услуг, а их нормативная себестоимость в разных клиниках может отличаться в разы. Поэтому тарифы ОМС и бюджета рассчитываются без учета себестоимости – грубо говоря, доступный бюджет делится на планируемое число услуг. В результате тарифы на медицинскую помощь в России зачастую не покрывают даже текущие затраты на её оказание. Отсюда «убитая» материально-техническая база больниц (за амортизацию которой уже три десятилетия не платит ни ОМС, ни бюджет), экономия на зарплатах врачей и «оптимизация» больниц.

Оплата медицинской помощи не только без наценки, но и ниже себестоимости обесценивает вложенный в здравоохранение капитал и труд миллионов медицинских работников. Фактически созданная ими новая стоимость человеческого капитала «обнуляется» - не отражается на балансах и в ВВП. Статистика позволяет предположить, что по этой причине экономика России ежегодно теряет до 10% ВВП, а в период эпидемии не сможет использовать медицинский сектор для роста производства.

Поэтому один из уроков, который может вынести Россия из опыта пандемии – отказ от советского взгляда на труд врача как «непроизводительный» (не создающий добавленной стоимости) и радикальная реформа политэкономической модели нашего здравоохранения.

Во-первых, нужно создать единую систему учета затрат и аудита лечебных учреждений для расчета фактической себестоимости их медицинских услуг.

Во-вторых, формировать тарифы ОМС и бюджета на медицинские услуги методом «фактическая себестоимость плюс наценка». Не нужно ничего придумывать – можно использовать механизм ценообразования в гособоронзаказе, где цена на военную продукцию формируется добавлением наценки до 20% на фактически затраты оборонных предприятий - прежде всего это затраты на труд. Перенос такого подхода на здравоохранение позволит избежать превращения клиник в спекулянтов, «перепродающих» всё, что они закупают, и создаст стимул достойно платить врачам, медицинским сёстрам и младшему персоналу.

В-третьих, на смену «государственным гарантиям бесплатной медицинской помощи» должны придти общедоступные медицинские услуги, солидарно (не поровну, а посильно) оплаченные государством, работодателями и населением.

Если сохранять страховую модель – как и во всем мире, работники должны платить взносы солидарно с работодателями, самозанятые – солидарно с государством. Если переходить на бюджетную модель «единого плательщика» - все экономически активные граждане должны платить целевой медицинский подоходный налог. Важен не размер этих взносов или налога – на старте реформы это может быть символическая плата, например, один рубль в год. Однако крайне важно, чтобы этот рубль был лично уплачен человеком - тем самым превращая в его глазах медицинскую помощь из «бесплатных» гарантий государства в солидарно оплаченный товар.