path dependence

Колея промежуточных институтов: 

когда болезнь выдают за лечение

Владимир Гришин, доктор экономических наук, первый директор Федерального фонда ОМС, 

Андрей Рагозин, кандидат медицинских наук, член Ассоциации медицинских антропологов

(ссылка, кривизна которой неизвестна)

Цикличность истории России и отторжение российским обществом реформ сегодня модно объяснять эффектом зависимости от предшествующего развития ("path dependence", "колея") [это Аузан]. Постулируя отсталость большинства стран как закономерность, а прогресс отдельных наций как результат случайного выбора их элитой "правильных" институтов ("QWERTY-эффект"), провайдеры этой теории видят в мире казино, а в нашей стране – проигравшегося игрока, который должен радоваться тому, что у других дела идут ещё хуже.

На основе этих иррациональных идей предлагаются решения, опасность которых представляется давно доказанной. Так, авторы доклада ЦСР "Социокультурные факторы инновационного развития и успешной имплементации реформ» видят причиной неудач реформ т.н. «культурные ограничения» - ранее устоявшееся неформальные установки поведения. Их конфликт с новыми институтами ведёт к отторжению реформ и к возврату общества к прежнему укладу жизни. В качестве решения предлагаются промежуточные национально-специфические институты, совмещающие в себе старые и новые нормы. Ожидается, что они смогут работать при старых культурных ограничениях и за неопределенно длительное время сформируют в обществе новые установки.

Между тем культура (понимаемая как ментальность) - механизм поведенческой адаптации. Поэтому установки поведения могут меняться очень быстро. Например, за 70 лет СССР уродливый институт советской торговли сформировал установки «блата» и торговли дефицитом из-под прилавка. Но они не помешали радикальной реформе торговли. Сегодня это эффективный, выгодный для всех институт, а его способность обеспечить население товарами на любой кошелёк – важный фактор стабильности общества. Поэтому даже коммунисты не зовут вернуться к государственным магазинам. Где же культурные ограничения, на преодоление которых теоретики «колеи» требуют минимум несколько десятилетий? Уже с середины 90-х годов россияне в магазинах перестали заискивать перед продавцами.

И наоборот – реформы ведут к распаду общества и росту потребности в государственном насилии, когда заинтересованная элита придумывает выгодные для неё промежуточные институты. Вспомним, как начали реформировать торговлю в период «перестройки»: создали кооперативы со свободными ценами, сохранив государственную торговую сеть, которая распределяла и продавала товары по фиксированным ценам. Это привело к перепродаже товаров кооперативами, к обогащению тех, кто занимался распределением и к выгодному для них товарному дефициту. Отсюда паралич института торговли – такого же ключевого для цивилизации, как брак и государство. Поэтому взорвала СССР в том числе промежуточность торговли: пустые прилавки и зарплаты, на которые нечего купить.

Точно также начались реформы здравоохранения - созданием кооперативов, оказывающих платные услуги в госбольницах. По аналогии с торговлей, они сохранили спецмагазины для элиты (ведомственную медицину) и госсистему товарораспределения – государственную медицинскую инфраструктуру. Сегодня она сама перепродает оплаченную ОМС и бюджетом медицинскую помощь в форме платных услуг, оказываемых на государственных производственных площадях в оплаченное государством рабочее время. Поэтому большинство россиян получают гарантированные государством медуслуги приемлемого качества так, как покупали товары во время «перестройки»: «из-под прилавка» (за взятку, по знакомству) или переплачивая втридорога в коммерческих отделах госклиник. Отсюда дефицит (не элитной, а просто нормальной) медицинской помощи независимо от того, сколько денег расходует государство на здравоохранение.

Таким образом, от промежуточности здравоохранения проиграли население и государство, а выиграли главные врачи госклиник. Поддерживая выгодный им дефицит медицинской помощи, они сохранили статус элиты и расширили возможности личного обогащения – избавились от советского контроля, но уклонились от капиталистической ответственности. Помогает им в этом непрозрачная система бухучета и отчетности государственной медицинской инфраструктуры. Отсюда же промежуточная система ОМС, в которой страховые механизмы перемешаны с «советскими» бюджетными нормами, которые распределяют деньги между больницами административно - без каких-либо страховых, рыночных или конкурсных механизмов. Трудно не согласится с социологом С.Кордонским: «Вы же видите, как отчитывается наш министр здравоохранения о средней зарплате: что средняя зарплата повышается сообразно указу президента. Но реальная зарплата врачей, работающих внизу, если не учитывать дополнительные доходы, понижается. При этом достаточно посмотреть на замки, в которых живут главные врачи государственных клиник, и становится ясно, куда идут эти деньги». Можно ли объяснить выбор таких реформ случайностью «QWERTY-эффекта», когда установка руководителей здравоохранения всех уровней в СССР и в России - заранее готовить себе золотой парашют в виде места главврача государственного медицинского центра?

Таким образом, промежуточность здравоохранения привела к его неэффективности. Поэтому реформы превратились в опасный социальный эксперимент, за который население заплатило низкой доступностью помощи, а государство – неэффективностью расходов на медицину и социальной напряженностью. Отсюда предложения вернуться к советской медицине и потребность в государственном насилии. Подобно тому, как советское общество приветствовало уголовные дела против работников торговли, так и сегодня многие связывают наведение порядка в здравоохранении с обвинительными приговорами врачам. По сути, это провал реформ и возврат к практикам советского здравоохранения сталинского периода: помнящие их старые врачи напоминали молодым коллегам: «Помни, историю болезни ты пишешь для прокурора». Поэтому промежуточный институт оказался не лечением «колеи», а её причиной.

Что в других странах? Неспособность США создать систему обязательного медицинского страхования и раскол общества вокруг реформ «Obamacare» - пример выгодного для заинтересованной элиты промежуточного института, совмещающего социальное и коммерческое страхование. Поэтому США тратит рекордные 16% ВВП на медицину, доступность которой не гарантирована значительной части американцев. И наоборот – Польша сохраняла «советскую» модель своего здравоохранения до 2000 года, когда начались её страховые реформы. В отличие от США и России, поляки не изобретали велосипед, а реализовали проверенные мировой практикой принципы социального страхования. В результате в 2009 году Польша заняла 27 место в рейтинге эффективности здравоохранения агентства Bloomberg, а в 2016 году – уже 18 место. Для сравнения, США и Россия находятся в конце этого рейтинга почти рядом, заняв в 2016 году соответственно 50 и 55 место.

В чём опасность промежуточных институтов? По мнению историка Н. Рожкова, именно промежуточность реформ Aлександра II стала исходным пунктом революции в России. Нужна ли теория «path dependence», чтобы понять причину бунтов после замены крепостного права промежуточным институтом временнообязанности, который объявил крестьян свободными и сохранил их прикрепление к земле, заставив её выкупить дороже рыночной стоимости, а до этого времени - платить оброк или отрабатывать барщину? Конфликт норм этого института привёл к нестабильности общества и росту государственного насилия ещё при жизни «царя-освободителя», тем более – после его убийства. Не удивительно, что отмена временнообязанности обеспечила большевикам поддержку крестьян, многие из которых отрабатывали барщину вплоть до 1917 года. Результат – крах государства, распад общества и геноцид дворян, в котором погибли предки одного из авторов статьи. Сведению счётов и гражданской войне ничуть не помешал гибрид сословного и гражданского общества - «промежуточный» институт земства.

В свою очередь, промежуточные институты советского социализма пытались совместить несовместимое: нормы туманного коммунистического будущего и практики презренного, но реально работающего капитализма. Эта промежуточность объяснялась длительностью развития новых коммунистических установок поведения, а государственное насилие (без которого эклектика норм не работает) – культурными ограничениями, доставшимися в наследство от капиталистического прошлого. Поэтому эффективность советских институтов падала синхронно снижению страха в обществе. Отсюда брежневский «застой», горбачевская «перестройка», крах социализма - и растущая ностальгия по Сталину как отражение потребности общества в государственном насилии, необходимом для более-менее нормальной работы промежуточных институтов современной России.

Таким образом, регулярный провал реформ в России и цикличность её истории имеют вполне рациональную причину. Это создание заинтересованной элитой выгодных для неё промежуточных институтов - разорительных для нижних классов, опасных для общества и разрушительных для государства. Поэтому главным ограничением реформ представляются установки значительной части нашей элиты, суть которых хорошо отражает анекдот времён I Cъезда народных депутатов СССР. В ходе дебатов председатель предлагает депутатам: тем, кто за капитализм – рассаживаться справа, кто за социализм – слева. Но один депутат сомневается: «Что делать, если хочется жить, как при капитализме, а работать - как при социализме?». Председатель: «Что же Вы задумались? Идите к нам в президиум!». Это и есть идея промежуточных институтов, которые разрушают наше общество, губят государство и дискредитируют проводимые им реформы.