raining causes of death

Рост смертности: как водка и грипп убивают россиян. 

И когда продолжительность жизни будет как в западных странах

(дискуссия на дожде, позавчера, или около того)

В России растет смертность. Связана ли печальная статистика с реформой здравоохранения? И когда продолжительность жизни у нас достигнет уровня развитых стран? Эту тему Светлана Сорокина обсудила с гостями в студии.

Сорокина: Даже в отсутствии войн и каких-то катаклизмов уровень смертности в разных странах и в нашей, разумеется, тоже, как-то необъяснимо колеблется. И тогда ученые, специалисты начинают пытаться объяснить, а почему это происходит. Так вот, сегодняшняя программа называется «От чего умирают россияне». Дело в том, что за первый квартал этого 2015 года прирост смертности в России составил 5,2%. Президент сразу попросил специалистов, в том числе Минздрав, объяснить, а в чем, собственно, дело, почему так вырос уровень смертности? Стали искать объяснения. Когда прошло полгода, обнаружилось что все-таки ситуация не очень-то улучшается, набежали независимые эксперты и сказали, что такими темпами за год у нас может помереть около 2 млн. наших граждан, что согласитесь, много.

Я сидела, читала всякие разные материалы по теме, видела разные объяснения, разумеется, от Минздрава, от независимых экспертов и т.д. И для себя набросала несколько позиций, почему может происходить вот это вот увеличение уровня смертности. Выглядит это так: старение населения, экономический кризис, эпидемия гриппа, которой тоже объясняют некоторые, алкоголь и табак, системные ошибки Минздрава, это уже, разумеется, из доклада независимых экспертов.

Так вот, давайте попробуем сообразить, какие, на ваш взгляд, у каждого может быть свое мнение, какие из этих позиций, все-таки решительно влияют на уровень смертности.

Евгений Андреев, ведущий научный сотрудник ЦДИ РЭШ: Вообще, надо сказать, что все обстоятельства, которые вы перечислили, в какой-то мере влияют на уровень смертности.

Сорокина: Ну, разумеется, мы имеем в виду что сильнее.

Андреев: А вот даже не что сильнее. Я хотел сказать о том, что могло повысить уровень смертности в декабре прошлого и январе-феврале-марте этого года. Алкоголь, табак — ну он так быстро не действует, системные ошибки — они не один десяток лет существуют, и ничего с ними тоже не происходит, не причина дать скачок. Единственная реальная причина, которая на самом деле могла бы дать скачок — это эпидемия гриппа. Вообще эпидемии гриппа регулярно повышают смертность в разных странах.

Сорокина: Неужели же в этом году была такая эпидемия, которая как-то повлияла?

Андреев: Да, в этом году была совершенно необычная эпидемия гриппа.

Сорокина: Не нашли вакцину к ней? Не ту применяли?

Андреев: Вакцина, я не думаю, чтобы это серьезно было. Сильная эпидемия гриппа повышает смертность, ну все помнят испанку?

Сорокина: Та, что в 1918 году — не все помнят, я вам клянусь. Еще мы с вами как-то, они — нет.

Андреев: В 1918 году испанка унесла не одну тысячу человеческих жизней в Европе. Эпидемии гриппа бывают разные, бывают более привычные, бывают менее привычные. Я бы не стал настаивать на этой точке зрения, что это эпидемия гриппа, если бы не несколько обстоятельств. Во-первых, больше всего выросла смертность в России от ОРЗ, гриппа и пневмонии. Во-вторых, ни с того ни с сего одновременно выросла смертность от рака и от болезней системы кровообращения и вообще от всех хронических болезней понемногу.

Сорокина: Что могло быть спровоцировано гриппом?

Андреев: Что, очевидно, может быть спровоцировано гриппом. Во время эпидемии гриппа точно так же, как во время летней жары, умирают, прежде всего, люди с ослабленным здоровьем. В Европе по этому поводу был опубликован доклад большой, у них тоже эпидемия гриппа принесла немало неприятностей, у них был опубликован большой доклад и они уже посчитали, сколько человек старше 70 лет умерло в результате эпидемии, вовсе не от гриппа, а от своих причин.

Сорокина: А от последствий? Ослаблены, были, да.

Андреев: Представьте себе онкобольного, который…

Сорокина: Мы поняли вас, да. Понятно — грипп. Еще какие причины? Есть кого-то другие мнения?

Олег Салагай, директор департамента общественного здоровья и коммуникаций: Если позволите. Мнения в этом смысле большинства экспертов сходятся. Вот вы начали с того, что есть точка зрения Минздрава и есть точка зрения независимых экспертов. В данном случае позиция Минздрава ровно так же основывается на экспертной оценке. И, безусловно, одна из тех причин, которые обозначил профессор Андреев, состоит в том, что есть рост в заболеваемости гриппом. Есть достоверные опубликованные научные статьи в зарубежной печати, которые говорят о том, что действительно эта эпидемия была не похожа на другие. Есть всплеск, есть подъем заболеваемости в 14 европейских странах как минимум. Но, конечно, это не единственная причина и, наверное, мы об этом поговорим, есть некоторый кумулятивный эффект, который связан с постарением населения, о котором вы сказали. Действительно, если вы посмотрите структуру, если вы посмотрите вклад разных групп населения в смертность, то вы увидите.

Сорокина: Что пожилых будет больше, разумеется.

Салагай: Что пожилые будут, естественно, делать больше вклад, и с увеличением продолжительности жизни количество пожилых граждан, к счастью, будет увеличиваться, но, к несчастью, все мы смертны, эти люди будут уходить из жизни, естественно, таким образом, увеличивая общий коэффициент смертности. Кроме того, конечно, среди молодых будут те причины, которые, в том числе, ассоциированы с алкоголем в большей степени, конечно, с потреблением табака. Но, безусловно, в большей степени с алкоголем. Это опять же не только смертность от отравления алкоголем, это смертность от заболеваний, которые с ним ассоциированы. Но здесь в большей степени расскажут, наверное, наши уважаемые эксперты, потому что у них есть, вот у профессора Коротаева есть даже модель того, каким образом алкоголь…

Сорокина: Хорошо, об этом потом. Есть другие еще мнения? Какая причина была важной?

Сергей Ермаков, профессор, главный научный сотрудник ИСЭПН РАН: Я бы хотел сказать два слова. Вы знаете, очень интересно, очень много круглых столов на телевидении, на разных программах, посвященные демографии, посвященные смертности и т.д. Все говорим мы о России, а ведь Россия состоит из 85 субъектов.

Сорокина: Вместе с Крымом и Севастополем — 85, да.

Ермаков: И ситуация в этих субъектах Федерации совершенно различна. А как можно измерить различие? Отличаемся мы от Европы? Да, отличаемся. Мы отстаем от Европы на 14 лет в целом страна. А внутри страны между самыми хорошими территориями и самыми плохими 17 лет разница в продолжительности жизни. Более того, есть…

Сорокина: Есть регионы, где средняя продолжительность жизни отличается от соседнего на 17 лет. То есть где-то живут там типа 60.

Андрей Коротаев, доктор исторических наук, профессор ВШЭ: Один — Чукотка, другой — Ингушетия.

Сорокина: Где живут дольше?

Коротаев: Чукотка — один из самых богатых субъектов Российской Федерации, там самая низкая продолжительность жизни. Ингушетия — самый бедный, и там самая высокая продолжительность жизни.

Сорокина: Вот вам, пожалуйста.

Ермаков: Я хочу просто продолжить.

Сорокина: Да.

Ермаков: Теперь давайте, грипп. Либо он на всех действует как-то, либо он выборочно, и вот я специально, готовясь к сегодняшнему эфиру, я посчитал с помощью некоего статистически обоснованного подхода, а реально изменилась смертность в территориях РФ и что оказалось? Оказалось, с января по май, наша аналитическая записка касалась интерпретации смертности с января по март, а я взял данные Росстата последние с января по май. И что обнаружилось? Что в 25 территориях смертность не выросла, а в двух даже снизилась. Вот интересно, где снизилась. Оказывается, снизилась у нас в Московской области и в Дагестане. А не изменилась в самых разных территориях, начиная от Коми, Мурманская область, Чукотский, вы сказали, что как бы там хуже всего жить, Тюменская область, республика Алтай и т.д., Астраханская область.

Сорокина: Это понятно, а где уменьшилась?

Ермаков: Почему, если грипп действует на всех, что ж он, это как?

Сорокина: Ну, может, он как-то пластами, территориями шел.

Ермаков: Это как дождь когда идет по Москве, в Коньково ливень, а вот здесь, например, совсем хорошо, все загораем.

Сорокина: Да, примерно да. Хорошо, вы нам сначала скажите, а где резко выросла, ведь есть же такие регионы, где резко выросла смертность.

Ермаков: Такие регионы есть, где значимо увеличилась смертность, понимаете. Если в целом сказать, что на 69 территориях, это 72% на самом деле, смертность не изменилась.

Сорокина: Ну, а где изменилась?

Ермаков: Где изменилась? К сожалению, я сами материалы взял…

Сорокина: А я вот вычитала, что в Крыму и Севастополе очень вырос уровень, повысился уровень смертности, это так?

Ермаков: Ну, видите, с Севастополем пока сложно подсчитать.

Сорокина: Но это сравнение с предыдущим, с 2014 годом, они там практически сравнивались.

Ермаков: Я бы пока еще вот год-другой Севастополь и Крым практически не интерпретировал, не сравнивал с российскими регионами, нужно, чтобы вся система статистики, наконец-то, выстроилась так, как она у нас в целом принята. Понимаете, там совсем другая, и это все достаточно сложно. Но, тем не менее, резюмируя то, что я сейчас в рамках этого вопроса хочу сказать, если рассматривать Россию как совокупность разных территорий, и при этом на 72% территорий смертность не выросла…

Сорокина: То гриппом не объяснишь.

Ермаков: То вопрос о том, грипп виноват или нет, я бы не стал вообще так остро подтверждать вину гриппа.

Сорокина: Павел Андреевич хочет сказать что-то.

Павел Воробьев, доктор медицинских наук: Во-первых, не было эпидемии гриппа. Нет, не было эпидемии гриппа официально.

Сорокина: О как, у нас тут перед этим такие выкладки были.

Воробьев: У нас есть Госсанэпиднадзор для этого, который забыл зарегистрировать эпидемию гриппа. Другое дело, что люди действительно тяжело болели этим гриппом пожилые, это я совершенно согласен. Но поскольку у нас теперь не принято госпитализировать больных с воспалением легких или с болями в сердце или еще с каким-то другими, ранее абсолютно спокойно госпитализируемыми ситуациями, то эти люди погибают, и погибают они дома от воспаления легких, чего раньше не было никогда.

Сорокина: Понятно, вот это системная ошибка.

Салагай: Позвольте одну небольшую реакцию просто для того, чтобы уточнить статистику Павла Андреевича. У нас количество людей, умирающих на дому, с 2011 года ежегодно снижается. Просто которые раньше умирали где-то, теперь умирают дома.

Сорокина: С 2011-го, может, и снижается.

Салагай: Снижается.

Ермаков: Различия большие по территориям?

Салагай: По территориям у нас не только в медицине различия большие.

Сорокина: А как в 2013 году и в 2014?

Ермаков: Ну то есть у вас нету четкого ответа? Во сколько раз смертность на дому в различных территориях отличается? В 3, 5, 7?

Сорокина: Ну, мы сейчас будем общими цифрами.

Салагай: Я думаю, я понятно ответил на этот вопрос, у нас не только смертность на дому отличается в регионах. Регионы у нас разные в стране. И вы привели, как мне кажется, вполне обоснованные данные, конечно, смертность в разных регионах разная и ее динамика в разных регионах разная.

Андреев: Считать регионами, простите, смешно. Потому что в понятие регион входит Чукотка, где 10 тысяч человек и Москва.

Ермаков: Неопределенность учитывается.

Андреев: Вы говорите о людях, какое значение имеет административно-территориальное деление в этом деле?

Сорокина: Ну хорошо, давайте забудем об административном делении в этом деле, просто прозвучала новая вводная.

Андреев: Ответ на этот вопрос можно будет получить через год. Через год Росстат посчитает данные по смертности за этот год, и будет известно, сколько народу умерло на дому, в каком возрасте и т.д.

Воробьев: Дело не в том, что они умирают на дому, они, может быть, и приезжают в больницы умирать в тяжелом состоянии, с тяжелой запущенной пневмонией, потому что их вовремя не положили в больницу. Раньше была совершенно четкая постановка вопроса, подозрение на воспаление легких, обязательная госпитализация, для пожилых 100%.

Сорокина: А сейчас такого нет, да?

Воробьев: А сейчас этого нет.

Сорокина: Здесь за вами упорно просит слова девушка, пожалуйста.

- Добрый день, я работаю в московском здравоохранении, в детской городской поликлинике, хотела поспорить со своим оппонентом по поводу предыдущего. У нас нет таких данных о том, что не забирают в больницу с подозрением на воспаление легких и болями в сердце.

Воробьев: У нас — у кого? В детской поликлинике?

- Не только в детской поликлинике. Я имею в виду в статистике.

Воробьев: А у меня есть такие данные.

- Ну, это нужно подтвердить.

Воробьев: Пожалуйста.

- Могу еще одно сказать, ту вещь, на которую не обращают внимания. Есть такое понятие как демографическая воронка. К сожалению, сейчас в возраст деторождения вступила та молодежь, которая была рождена в 90 годы. И давайте не будем забывать, что на тот момент был демографический спад, и поэтому…

Сорокина: На тот момент — на начало этого года вы имеете в виду?

- На начало 90-х годов.

Сорокина: Нет, я имею в виду на начало этого года, когда мы просчитали увеличение смертности.

- Те люди, которым сейчас 24-25 лет.

Сорокина: Ну, это не было бы так резко, согласитесь. Демографические процессы — это смазанная картинка, все-таки не было бы так резко, в начале этого года вдруг другая картинка.

Сергей Бойцов, доктор медицинских наук, профессор: Я хотел бы, во-первых, сказать, что рассматривать демографические процессы в рамках таких коротких интервалов — дело, наверное, не самое благодарное, потому что если мы посмотрим кривые увеличения или уменьшения смертности в любой стране, мы увидим очень значительные колебания, так же, как и в нашей стране, это раз. Второе — все-таки эпидемия гриппа у нас была. В 34 регионах это было превышение эпидемиологического порога минимум на одну неделю, но максимум это было 3-4 недели. Третье, что я бы хотел сказать, что надо посмотреть, от чего в основном произошло увеличение роста смертности, особенно в первом квартале. Кстати, во втором квартале уже была более такая благоприятная ситуация и в целом смерть приросла в сравнении с аналогичным периодом предыдущего года на 2,8%.

Сорокина: Но все-таки приросла.

Бойцов: А по итогам 1 квартала это было 5,2%. Так вот, если посмотреть относительный прирост, то БСК — болезни системы кровообращения, приросла всего лишь на 1,5%, а пневмония и болезни органов пищеварения, цирроза в основном — 8%. Но их реальный вклад существенно меньше, чем болезни системы кровообращения. И вот все-таки связь превышения эпидемического порога по гриппу в 34 регионах с ростом болезней системы кровообращения и смертности от них, ну не могу сказать, что она везде прослеживается, но она существует.

Сорокина: Все понятно. Спасибо.

Коротаев: Я буду говорить о том факторе, о котором пока еще мало говорили. В принципе, мы в декабре этого года предсказывали, что в этом году будет заметный рост смертности, то есть он уверенно прогнозировался уже в декабре. Собственно говоря, можно было уже в ноябре прогнозировать, потому что в ноябре была принята новая редакция налогового кодекса, и согласно старой редакции налогового кодекса с 1 января акциз на крепкие алкогольные напитки должен был быть повышен с 500 до 600 рублей. На литр безводного спирта, согласно новой редакции налогового кодекса, было принято интересное решение — не повышать акциз с 1 января вообще, это на фоне галопирующей инфляции. Просто алкоголь — это такой, на самом деле, даже самый сильный фактор вот именно таких колебаний смертности в России, начиная с конца 60-х годов. Поэтому, замораживание акцизов, собственно говоря, пугало что, что повторялась история 1998-1999 годов, тоже кризис, правительство занято всякими вещами типа курс ВВП и т.д., не до демографии.

Значит, что произошло в 1998-1999 году. Там даже акциз повысили в 1999 году, но, по-моему, где-то процентов на 17, инфляция была реально 80% в 1999 году. И потом у нас была абсолютно идиотская ситуация: 1999-2000-2001-2002-2003 годы — экономика пошла в рост, доходы населения растут, безработица снижается, смертность летит вверх. У нас прирост по смертности был порядка 400 тысяч, т.е. абсолютно колоссальный. Пугало то, что сейчас все повторяется с точностью.

Сорокина: Так чем вы это объясняете?

Коротаев: По-моему, водочное лобби просто. Кроме водочного лобби нечем другим объяснить, все-таки здесь момент какой. А еще потом мудрое решение, дай Бог памяти, 29 декабря с 1 января понизить минимальную цену на водку. В придачу ко всему еще и это. Фактор начал действовать слабо. На самом деле в январе алкогольная смертность была даже ниже, чем в январе прошлого года. Объяснение очень простое: как раз в январе прошлого 2014 года был подскок смертности как раз из-за роста акцизов с 1 января. Потому что водочные компании стали пытаться реализовать старые запасы по более низкому акцизу, были кампании: покупайте водку, пока она не подорожала, народ у нас, естественно, впрок и на потом, а тут как раз новогодние праздники. В новогодние праздники, соответственно, все запасы выпиваются, все, что планировали на полгода, выпивается за 10 дней. Поэтому в 2014 году в январе был подскок смертности.

Поэтому вот в этом году этого подскока не было, в январе алкогольная смертность была заметно ниже, чем в январе прошлого года. Но вот с марта она начала расти, в марте — + 2%, в апреле — +3%, а мае — +7%, но в июне уже 15,5%. К сожалению, наш прогноз сбывается и, соответственно, я думаю, что главным фактором роста смертности в этом году... То есть он набирает силу, будет набирать силу, если я, боюсь сказать, преступные решения не будут отменены. То есть все-таки акциз надо как минимум в соответствии с инфляцией повышать. Вообще надо повысить до 600, из-за количества смертности в стране хотя бы до 650. Минимальные цены на водку надо увеличивать, категорически.

Сорокина: Я знаю, что если повышать цену на водку, то будут самогонку гнать или что-то в этом роде.

Коротаев: Самогонка не более опасна, чем водка.

Сорокина: Секундочку, я только хочу сказать, может быть, в поддержку того, что было сказано, что мы при этом занимаем ведущее, лидирующее место по смертности мужчин трудоспособного возраста. Вот это есть, а вот смертность мужчин трудоспособного возраста, мне кажется, впрямую зависит от алкогольных причин. Вот это и есть.

Ермаков: Я хочу поддержать профессора Коротаева в стратегическом плане. Обычно мы как сейчас дома. Идет в магазин жена, допустим, или мы идем, и я почему-то все время делю на 200 цены, чтобы как-то чуть-чуть приравнять к ценам еще советского периода. На самом деле надо уже на 300 делить.

Сорокина: Ну, у вас и память.

Ермаков: Некоторые говорят, уже на 350. Так вот, даже если мы 400 рублей бутылку водки разделим на 200, то получится 2 рубля. Столько у нас в советское время она не стоила никогда. 2-50, 2-80, 3-62 и т.д., понимаете? Очень низкая цена на алкоголь.

Сорокина: Дешевле чем было раньше.

Ермаков: А для чего это делается? А для того, чтобы отвлечь народ от других проблем. Дешевую водку давайте. О, все, выпил и хорошо.

Сорокина: Это всегда заработки государства, мы знаем, алкогольная продукция — это всегда заработки государства.

Ермаков: Но чуть-чуть я бы не согласился с методологией профессора Коротаева. Действительно, Евгений Михайлович говорил, что водка действует как бы медленно и печально. А вот отслеживать в течение месяца: повысили цены — и вдруг сразу на 10% померло людей больше, это, наверное, не совсем правильно, потому что если аккуратно статистически это все посмотреть, то, может быть, не подтвердится такая гипотеза.

Коротаев: В статистическом плане там было помесячное влияние, то есть ввели эти меры с 1 января — и сразу пошло вниз. Вот как только гайки зажимали, так у нас помесячно снижалась.

Сорокина: Вот я знаю, что как только про алкоголь заговариваем, самая жаркая дискуссия начинается.





Сорокина: Перебрали несколько уже причин повышения смертности в этом году, как зафиксировала статистика. Мы говорили о том, что, конечно же, и старение населения, и эпидемия гриппа могла повлиять. Вот про алкоголь заговорили, и вызвало это бурную дискуссию, что вроде как алкоголь значительно влияет. На самом деле, действительно у нас и трудоспособные мужчины умирают очень даже активно и, кроме того, есть регионы с хронической алкоголизацией, про это тоже нельзя забывать, и это тоже очень серьезно. Буквально два слова договаривайте, что вы хотели по алкоголю.

Коротаев: Я просто проговорю, что, конечно, алкоголем нельзя объяснить рост смертности в январе, феврале и марте этого года. Но наш прогноз, что в этом году этот фактор будет решающим, потому что он набирает силу с каждым месяцем.

Сорокина: Набирает силу, и можем увидеть потом результат?

Коротаев: По всем расчётам — да.

Сорокина: Скажите мне, пожалуйста, такой фактор как экономический кризис как-то может влиять на увеличение смертности?

Ермаков: В общем-то, да. Еще в 60-е годы в Америке профессор Брендер изучал, влияет ли экономический кризис в странах развитых капиталистически с хорошей статистикой на смертность, и обнаружил, что очень сильно влияет, неблагоприятно, начинает расти смертность, прежде всего, от болезней кровообращения, которых, кстати, у нас в России тоже очень высокая доля.

Сорокина: А почему? Экономят на лекарствах, влияние стресса? Что это? Алкоголь, который связан с стрессом?

Ермаков: В основном, в кризис понижается у человека настроение, у него пропадают какие-то позитивные эмоции.

Сорокина: От депрессии. Все, поняла.

Ермаков: Он начинает думать, что будущего у него не будет никакого, у него, у семьи. И все, вот отсюда начинается все остальное. От отравления, от пьянства, от самоубийства и т.д. И сердце, конечно.

Сорокина: Мне еще кажется, что экономический кризис влияет следующим образом. Что вот, например, затраты на здравоохранение в России, они тоже не растут так, как этого хотелось бы, они снижаются. И если Всемирная организация здравоохранения, наоборот, рекомендует затраты на здравоохранение в стране примерно в 7% от ВВП, то у нас, увидела я примерно 3% + 1,5%, которые люди из своего кармана как бы на обслуживание медицинское достают. Согласитесь, не хватает, серьезно. И тут мы, как бы, через экономический кризис подходим к тому, что я назвала и ошибками Минздрава тоже. Потому что еще приведу цифры, вот смотрите. В прошлом году, в 2014, были сокращены 19 200 медицинских работников и более 33 тысяч коек в стационарах. И еще сразу цифру: в прошлом году число посещений поликлиник на 8 млн. меньше, чем в 2013, а жалоб в 1,5 раза больше. Ну, объясните.

Андреев: Можно я вам скажу одну фразу?

Сорокина: Одну фразу, да.

Андреев: Вот когда Эстония, добившаяся фантастических успехов в снижении смертности, начала реформы, то она, прежде всего, втрое или вчетверо сократила число коек. Потому что наши койки, они были койки, и ничего не было — матрас и решетка. И такие койки никому не нужны, важно, чтобы была не койка, а чтобы было лечение больницы.

Сорокина: Это можно согласиться. А медработников сократили, это тоже правильно?

Андреев: Тоже верно. И Эстонцы сократили медработников.

Сорокина: Ну что вы мне все Эстонию? Мы про нас говорим.

Андреев: Эстония — как образец, который можно посмотреть.

Сорокина: А у нас огромное количество есть населенных пунктов, где вообще остались без специалистов.

Андреев: Это другой вопрос.

Сорокина: Ну другой, да.

Салагай: У нас около 80 тысяч населенных пунктов, 80 тысяч — вдумайтесь, коллеги, в которых проживает меньше 100 человек. Совершенно очевидно, что эти люди тоже должны иметь возможность получить медицинскую помощь.

Сорокина: А у них в большинстве случаев нет.

Салагай: Как правило, этим вопросам достаточно длительно уделялось второстепенное внимание. И вот сейчас, если мы говорим о комплексной стратегии по снижению смертности, то этот вопрос — один из приоритетных. Развитие первичной медико-санитарной помощи от включенных в государственную программу развития здравоохранения. Он и является, скажем так, стратегически важным. И если сравнивать с предыдущими какими-то периодами, то, во-первых, был принят приказ, который впервые установил с советского времени, а какие же учреждения и какие же пункты должны быть вот в этих самых маленьких учреждениях. Впервые появились выездные формы работы, сейчас у нас около 3 тысяч единиц: это и мобильные лаборатории, и мобильные момографы, мобильные флюорографы работают, охватывают медицинская помощь населению. Развиваются домохозяйства, впервые появились так называемые, на домохозяйства возложена функция оказания медицинской помощи. Это, так скажем, актив какой-то, сельский актив, те люди, которые готовы в инициативном порядке держать у себя аптечку, рацию, а не замкнуты на территориальный центр медицины. В случае чего они могут позвонить и те вопросы, которые их интересуют, оперативно задать. Или оперативно вызвать какую-то помощь на себя.

Поэтому здесь очень много разных слагаемых в тех вещах, о которых вы говорили, и здесь я не могу не вернуться к тому, о чем сказал в самом начале Евгений Михайлович. Койка — это кровать с матрасом, и само по себе привязывание медицинской помощи только лишь к койке, оно не дает совершенно каких-то новых знаний в этом смысле. Вот вы сказали про сокращение госпитальной помощи, например. Но ведь интенсивность работы тех коек, которые остались, она увеличилась. У нас на 25 тысяч увеличилось количество коек дневного стационара, у нас оперативная активность в дневном стационаре увеличилась, а это все современные передовые технологии.

Сорокина: Спасибо. Да, пожалуйста.

Коротаев: Я бы хотел указать еще один канал, по которому, видимо, кризис подействовал на повышение смертности. Но мне какие-то точные исследования в этой области неизвестны. Гипотеза выглядит следующим образом. Как раз наш кризис сопровождался все-таки нетривиальным падением курса рубля, которого не было в прошлый кризис.

Сорокина: Да, есть такое.

Коротаев: Вот такого невероятного, обвального. Ну, конечно, касается все-таки импортных лекарств. Конечно, социально важные лекарства были защищены, конечно, импортозамещением. Но все-таки как раз цены на какое-то количество, пускай они считаются социально незначимыми, но достаточно эффективные медицинские препараты, ну выросли очень-очень значительно. При этом рост как раз-таки именно на январь пришелся. Потому что в декабре еще старые запасы, но в январе уже пришлось продавать.

Сорокина: Цены подскочили.

Коротаев: Пускай они не первой необходимости, но они эффективны, и значительная часть людей пользовалась именно этими лекарствами, оказались не в состоянии этим пользоваться.

Сорокина: Сейчас, секундочку, Павел Андреевич.

Воробев: Если вы затронули вопрос про лекарства, то цены на лекарства мы отслеживаем вместе с «Новой газетой», на жизнь необходимые. Вот выросла примерно на 30% за апрель, май, июнь.

Сорокина: Это в среднем. А есть на 100%

Воробев: Совсем не с начала года, в середине года она выросла, и будет расти дальше. И люди экономят на лекарствах, потому что получают лекарства бесплатно 4-5% населения, все остальные должны их покупать. Но я хотел сказать про койки, мне очень приятно всегда слышать про матрас, это все здорово, но это чушь, извините. Сокращаются действующие больницы, в Москве закрываются клиники интенсивной терапии, скорой помощи, а совсем не матрасы закрываются, понимаете? Выгоняются врачи работающие, а не так сказать, старые. И я сейчас только что вернулся с Приобье, я проехал Ханты-Мансийск, я проехал Новый Уренгой, Ямал и т.д. Значит, доступность резко снизилась, все говорят, все люди говорят, снизилась доступность в малых поселках. Не там, где 10 человек и не было помощи, а там, где живет 1000 человек, и были врачи, их теперь нет, их сократили. На скорой помощи сократили персонал в два раза. Это все следствие действий Минздрава.

Сорокина: Ну, реформы проведенные.

Воробев: Это не реформа, это так называемая оптимизация. Деньги, мы экономим деньги.

Салагай: Павел Андреевич, вот скажите, я еще раз повторюсь. Вы справедливо сказали по поводу того, что не всегда сокращается в каких-то, там, где не было, действительно сокращается там, где было. Но, во-первых, я повторюсь, что подготовлен приказ.

Воробев: Приказ вышел в июне.

Салагай: И он уже вступил в силу. В соответствии, с которым для каждого населенного пункта…

Воробев: Приказ вышел в конце июня, а сократили до этого.

Салагай: Я вас не перебивал. Для которого установлена своя численность, и тот пункт, который там должен быть. И если сейчас, в этом пункте такого учреждения нет. Ну, например, фельдшерско-акушерского пункта или врачебной амбулатории, значит, она там должна быть создана. Вот и ответ на ваш вопрос.

Воробев: Это не ответ на вопрос.

Салагай: Позвольте, я только завершу, неоднократно Министерство здравоохранения говорило, и просто документальное тому есть подтверждение, что сокращение должно осуществляться не за счет маломощных учреждений, а за счет коек в крупных городских больницах с населением свыше 50 тысяч человек. Вот те уязвимые населенные пункты ни в коем случае трогать не нужно.

Сорокина: Не должны пострадать.

Салагай: Если реагировать о росте цен. Просто среагировать на лекарства, у нас, коллеги, вы наверное, знаете, существует механизм регулирования цен на так называемые жизненно необходимые препараты. Эти цены регистрируются, и если затем вы видите, придя в аптеку, что цены превышают те надбавки, те цены, которые зарегистрированы, пожалуйста, их можно найти в интернете на сайт Росздравнадзора, заходите и смотрите цену на конкретный препарат просто со своего мобильника. Если превышает, вы об этом можете заявить, аптека будет проверена, понесет соответствующее наказание.

Сорокина: Я себе представила, как совсем пожилые люди проводят эти манипуляции с телефоном, мобильной связью, порталом и прочим. Так, хорошо. Одну секундочку. Да, вопрос, а я вам слово.

Андреев: Скажите, пожалуйста, а почему эту претензию адресуете Минздраву. Что, Минздрав сократил свое финансирование?

- Финансирование или койки?

Сорокина: Это результат оптимизации.

Воробев: Кто сократил? Я еще раз повторяю, мы все время о деньгах говорим и забываем о том, что есть больные люди, которые нуждаются в медицинской помощи.

Андреев: Так кто сократил финансирование Минздрава? Минздрав?

Воробев: А Минздрав что, финансирует койки у нас теперь? Вы вообще о чем, вы хоть знаете, кто финансирует койки, нет? Я даже удивляюсь вашему вопросу.

Сорокина: А кто финансирует койки?

Воробев: Система медицинского страхования. Причем здесь Минздрав?

Сорокина: К нему все претензии.

Андреев: Претензий за сокращение коек нет.

Воробев: Есть.

Андреев: Почему?

Воробев: Потому что это распоряжение Минздрава.

Андреев: Но у них нет денег, что делать?

Воробев: у кого нет денег?

Андреев: У Минздрава.

Воробев: Да у него и не было никогда денег. Слушайте, ну честное слово…

Сорокина: Ну, они сокращают койки.

Салагай: О доказательных вещах, все-таки, не о каких-то там распоряжениях Минздрава эфемерных и т.д. Были же конкретные документы, есть конкретные документы.

Бойцов: Да, я все-таки хочу еще раз обратить внимание на койки. Сокращение было, но самое такое громкое и, может быть, не самое продуманное, было действительно в Москве. Но повлияло ли это действительно на ситуацию со смертностью в стране в целом? Поскольку ситуация со смертностью в Москве так принципиально не изменилась.

Воробев: Она повысилась.

Бойцов: Да, но не таким образом, чтобы изменить ситуацию.

Воробев: На 5 с лишним процентов. Но не таким образом, чтобы изменить ситуацию со смертностью в стране в целом, а мы сейчас говорим именно об этом. И я абсолютно поддерживаю позицию Евгения Михайловича, что чем больше коек на душу населения, это доказано, в том числе, применительно к нашей стране, в разрезе регионов. Чем больше коек на душу населения, тем выше там смертность, потому что наличие коек избыточного количества — это критерий некой экстенсивности развития системы здравоохранения.

Сорокина: Я услышала. Я, кстати, читала ответ независимым экспертам минздравовский, там такие замечательные слова были: «Мой фрагментарный и тенденциозный анализ, основанный на личном опыте и опыте моих друзей и близких, все-таки говорит о том, что медицинское обслуживание стало куда менее доступным. Хорошее обслуживание. Либо оно стало очень дорогим. Я и мое окружение, мы, наверное, относимся к среднему классу, мы живем в Москве, имеем какие-то возможности, какие-то деньги. Я клянусь вам, я смертельно боюсь как-то серьезно заболеть. Потому что я понимаю, что я финансово это не потяну. Не потяну». И сплошь и рядом такая история. Все ушло в какой-то платный сектор, бесплатной медицины не осталось.

Бойцов: Давайте сейчас скажем аргументами высокотехнологичной помощи. У нас ежегодно идет прирост оказания высокотехнологичной помощи по основным видам на 20-30%.

Сорокина: Да что мне до этих процентов, если я знаю, что для того, чтобы мне нормальную какую-то помощь получить, надо из кармана деньги вынуть? Поликлиника детская в Москве, куда приходишь, специалистов нет.

Салагай: А они никогда там не появятся, если не произойдет изменения, в том числе, в стационарном звене, то, о чем говорил Евгений Михайлович, и не произойдет определенных позитивных перемен. И эти перемены происходят, кстати говоря, в том числе, и в поликлинике. Вы сказали о платных услугах. Конечно, личный опыт всегда нами движет, это понятно, это нормально. Но давайте все-таки не будем, основываясь на личном опыте, откидывать другие объективные данные, например, данные социологических опросов. Скажем, РОМИР у нас дает уменьшение платных услуг по социологии, извините, это не Минздрав, с 60% опрошенных, которые пользовались, до 30%. Если мы посмотрим соотношение платных медицинских услуг и бесплатной медицинской помощи, то на протяжении последних 10 лет сохраняется примерно одно и то же.

Ермаков: Здесь какие-то лукавые цифры озвучивает Минздрав. Ведь кроме коек лечатся в больнице лекарствами. Лечение у нас по закону в системе обязательного медицинского страхования — бесплатное для человека. Я присоединяюсь к цитате, у меня тоже из собственного опыта, есть опыт моих знакомых: человек попадает в больницу, его сейчас лечат 7 дней и выписывают. По анализам ничего не изменилось. Его выписывают, дают выписку и пишут: принимать надо такие-такие-такие лекарства. «А вы-то мне что их не давали?» — «У нас приказ. Мы можем лечить только теми лекарствами, что имеются в нашей больничной аптеке. Мы не имеем права заставить пациентов ходить куда-то в аптеку, из кармана покупать эти лекарства». «Так а зачем мне тогда было лежать на этой койке?». Вот оно. Коек много, а толк от них, я не уверен, что хороший.

Сорокина: Есть вопросы какие-то?

- У меня вопрос по доступности медицины. Вопрос конкретно к Минздраву. Я как-то пытался обратиться в Москве к дерматологу, меня не приняли, сказали, что это только платно. Я обратился в свою страховую компанию, которая выдала мне полис ОМС, и мне объяснили, что да, все верно: несмотря на то, что по закону амбулаторный прием должен быть бесплатный, но в ходе всех этих реформ все дерматологи из районных поликлиник были выведены в кожно-венерологические диспансеры, ни один из этих диспансеров в Москве не заключил договор с ОМС, и они финансируются из департамента здравоохранения. То есть невозможно сейчас тем, у кого нет постоянной регистрации в Москве, бесплатно получить прием, хотя по закону он должен быть. Как так?

Салагай: Коллеги, для нашего всеобщего понимания. Никто не говорит, что в отечественном здравоохранении все хорошо.

Сорокина: Поняли.

Салагай: Совершенно очевидно, что с учетом того, что у нас около миллиарда (вдумайтесь!) амбулаторных обращений в год в системе, какое-то количество жалоб, там так же работают люди, мы — врачи, мы такие же люди, как и вы, поэтому, очевидно, что могут быть какие-то проблемы, связанные с нарушением законодательства, неэффективности какой-то. Поэтому в случае, если есть конкретное нарушение, нужно обратиться или в страховую компанию, или в фонд ОМС, или на горячую линию Министерства здравоохранения, по электронной почте.

- Мне ответили на горячей линии Департамента здравоохранения Москвы: да, все верно, только платно.

Салагай: Обратитесь к нам, мы посмотрим, разберемся.

Ермаков: Есть такой анекдот: пришел человек в лес, услышал кукушку. Он говорит: «Кукушка-кукушка, а сколько мне осталось жить?». Кукушка ему: «Ку». Он: «Что, так ма…?». Так же и здесь — переписка с Минздравом по поводу того, что бесплатно лечить или не лечить.

Сорокина: Скажите, пожалуйста, дальше что будет, дальше какая перспектива у нас? Про вас, Олег Олегович, я понимаю, видимо, все будет как-то приводиться в норму и улучшаться.

Салагай: Естественно. Будут соответствующие действия предприниматься.

Коротаев: Прогноз, как легко догадаться, резко отрицательный. Пока не видно никаких движений в сторону отмены закона, поэтому доступность алкоголя продолжает расти, поэтому прогноз отрицательный.

Салагай: Уточнение. Разработана правительством дорожная карта по снижению потребления алкоголя. Безусловно, она в ближайшее время будет обсуждаться в экспертном сообществе, у профессора Коротаева будет замечательная возможность высказаться.

Ермаков: Я считаю, что Минздрав недостаточно уделяет внимание тому, о чем я говорил в самом начале. Россия состоит из 85 территорий, где совершенно разная ситуация. При каждой территории те самые нормативы, насколько снижать смертность, от каких причин, как повышать продолжительность жизни, они тоже должны быть разные. И должен быть мониторинг этой всей ситуации научно-обоснованный. Методы такого мониторинга имеются.

Салагай: На сайте Министерства здравоохранения в разрезе регионов размещена соответствующая информация. Коллеги, кто желает, может зайти на сайт, ознакомиться.

Воробев: Будет хуже, потому что здравоохранение разрушено и восстановить его за очень короткий период никакими приказами не удастся.

Бойцов: Я думаю, что должно быть сочетание трех факторов. Все-таки экономическая стабилизация как базис, дальнейшее развитие профилактического направления в медицине, в том числе, по формированию здорового образа жизни, о чем мы сегодня вообще не говорили, а это один из мощнейших факторов, влияющих на смертность, и дальнейшая оптимизация здравоохранения с точки зрения развития высокотехнологичной помощи, специализированной помощи. Комбинация этих трех факторов, я думаю, безусловно, даст позитивный эффект.

Сорокина: Хочу еще реплику из зала услышать.

- Уважаемые коллеги, мне хотелось бы заметить, здесь была упомянута несколько раз Москва как какой-то донор смертности и т.д. Мне хотелось бы, чтобы понимали, что в условиях кризиса все люди, которые неблагополучные, которые живут за счет работы, едут в Москву, здесь они ищут заработки, отсылают деньги домой, живут хуже в условиях кризиса, поэтому, возможно, рост смертности связан с этим. Еще момент: мы говорим много о реформе здравоохранения, но поймите, что то, что сейчас происходит — это следствие закона 2010 года об обязательном медицинском страховании, отнюдь не какие-то новации.

Сорокина: Это вообще отдельная история с медицинским страхованием.

Андреев: Мне бы хотелось сказать, во-первых, что для успеха нам надо, чтобы проблема общественного здоровья не сводилась к деятельности Минздрава. Общественное здоровье — это гораздо шире, чем Минздрав, и за них отвечает не только Минздрав. А мы все сваливаем на Минздрав. А второе — что, конечно, пока не надо… понимаете, ошибка Горбачева была в том, что он пытался одновременно перестраиваться и ускоряться. Вот не надо в условиях экономического кризиса пытаться реформировать систему здравоохранения. Реформы стоят очень дорого, надо подождать, пока экономическая ситуация в стране стабилизируется, а потом думать, как нам реорганизовать нашу систему. Сейчас она бы выжила, хорошо бы.

Коротаев: Обращаю внимание, что в прошлый кризис смертность не выросла, смертность даже снизилась. Выросла только на Севером Кавказе смертность. Поэтому все валить на кризис не надо. В принципе, можно и в кризис с этим справиться. Рецепт сами знаете, какой.

Сорокина: Сошлось все, конечно. Кумулятивный эффект, и экономический кризис здесь тоже, и реформы, на мой взгляд, проведены были не так, как надо было, хорошенько пораскинув мозгами. Во всяком случае, еще раз повторяю, мой тенденциозный опыт говорит о том, что не все здорово. Если такими темпами у нас будет уменьшаться население, то, конечно, не ура, поскольку подсчитано, что к 2040 году мы можем сократиться до 135 млн. человек. Тут всякие демографические ямы и прочее. А если еще продлить, то к концу 21 века страшно вообще сказать, куда мы упадем, это будет совсем немного. Давайте поэтому как-то думать о том, что такое здоровый образ жизни. И хорошо бы, чтобы реформы, которые проводит Минздрав, не привели бы к чему-нибудь совершенно неожиданному.